Мясоедова ВА, Кириченко ТВ, Орехова ВА, Собенин ИА, Карагодин ВП, Орехов АН.
Проблемы и перспективы современной науки 2011 3(1): 96-98
 

Введение

 
В России, как и в большинстве индустриальных стран, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место в структуре заболеваемости и смертности, в том числе, преждевременной. Поскольку морфологической основой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 90% случаев является атеросклероз, то от заболеваний атеросклеротического генеза в России ежегодно в общей сложности погибает около 1 300 000 человек [1]. Субклинический (бессимптомный) атеросклероз является наиболее широко распространенной патологией; атеросклеротические поражения артерий выявляются уже у молодых лиц и неуклонно прогрессируют в течение десятилетий, прежде чем приводят к развитию клинических проявлений. Уже в среднем возрасте у лиц без клинических проявлений атеросклероза частота выявления атеросклеротических поражений сосудов приближается к 100% [2,3,4]. Несмотря на существенные достижения в области медицины  арсенал эффективных терапевтических средств и адекватных целей антиатеросклеротической терапии остается весьма ограниченным. Одной из причин этого неблагоприятного дисбаланса является недостаточное количество верифицированных биомаркеров ССЗ. Наиболее перспективным в данном отношении биомаркером является метод ультразвукового сканирования сонных артерий, до недавнего времени остававшийся исключительно инструментом научных исследований. Относительная простота, неинвазивность, безопасность, воспроизводимость и высокая информативность данного метода позволяют своевременно выявлять условно здоровых лиц предрасположенных к атеросклеросклерозу.

Материалы и методы

            Для изучения показателя (ТИМ) на базе 202 поликлиники МГУ г. Москвы было проведено кросс-секционное исследование толщины интимо-медиального слоя сонных артерий. В исследовании приняли участие 1268 человек, 846 женщин и 422 мужчин, средний возраст которых составил 62 года.Для определения оценки сердечно сосудистых рисков была использована модель Вейбулла и модели пропорциональных рисков Кокса. Для проведения биохимических анализов использовали сыворотку крови, полученную из венозной крови, взятой утром натощак. Содержание холестерина и триглицеридов определяли ферментативным методом с использованием наборов Boehringer Mannheim (Boehringer Mannheim GmbH, Germany).  Для оценки состояния стенки сонных артерий использовали ультразвук высокого разрешения в В-режиме с использованием линейного сосудистого датчика с частотой 7,5 МГц. Протокол обследования включал сканирование левой и правой сонных артерий и области каротидного синуса с фокусировкой на задней стенке артерии в трех фиксированных проекциях – переднебоковой, боковой и заднебоковой [5]. Все измерения проводили последовательно в течение одной сессии. Процедуру сканирования записывали в виде замороженных кадров в формате JPG на внешний носитель. Анализ записей проводил сертифицированный оператор, не участвовавший в процессе рандомизации. ТИМ измеряли с помощью компьютерной программы PROSOUND(R. Seltzer, USA). Измерения проводили на дистальном участке общей сонной артерии длиной 10 мм, противолежащем началу каротидного синуса. ТИМ задней стенки общей сонной артерии определяли как расстояние от ведущего края первой эхогенной зоны до ведущего края второй эхогенной зоны. Среднее значение трех измерений (в переднебоковой, боковой и заднебоковой проекциях) рассматривали как интегральный показатель (ТИМ). Кроме того при ультразвуковом сканировании сонных артерий оценивали наличие атеросклеротических бляшек по 4-бальной системе (0 — отсутствие возвышенных атеросклеротических поражений, 1-2 — стабильные атеросклеротические бляшки со стенозом просвета сосуда до 20% и от 20 до 70%, соответственно, 3 — гемодинамически значимые атеросклеротические бляшки со стенозированием более 70% просвета сонных артерий). Исследование проводили на аппарате SSI-1000 (Sonoscape, Китай).
            Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS 14.0 (SPSS, США). Графическую обработку данных проводили с использованием пакета SigmaPlot версии 7.0 (SPSS Inc., США). Достоверными считали различия при 95% вероятности безошибочного прогноза. Характер распределения признака определяли с помощью F-теста и теста Колмогорова-Смирнова. После оценки вариабельности признака в отношении нормальности распределения для межгрупповых сравнений использовали тест Манна-Уитни или групповой t-тест, для оценки изменений показателей в динамике использовали тест Уилкоксона или парный t-тест. Для сравнения распределений номинальных показателей и категорийных величин использовали показатель хи-квадрат по Пирсону с поправкой по Йетсу. Для оценки связи клинико-биохимических показателей и их изменений использовали корреляционный анализ по Пирсону с поправкой Бонферрони и регрессионный анализ. В окончательном виде данные для непрерывных величин представляли в виде среднего арифметического значения с указанием стандартной ошибки.
 

Результаты

            Основные характеристики  лиц, принявших участие в исследовании,  представлены в Таблице 1.

Таблица 1. Характеристики пациентов
 

  
В обследованной группе индекс массы тела был достоверно ниже у мужчин, чем у женщин (р=0,009), показатели систолического и диастолического давления достоверно выше у мужчин, чем у женщин (р<0,001), наличие гипертонической болезни также было достоверно выше в группе мужчин (р=0,002). Мужчины отличались от женщин по всем показателям липидного профиля. Показатель общего холестерина выше у женщин, чем у мужчин, показатель ЛПВП также выше у женщин, показатель ЛПНП выше у женщин, только триглицериды были выше у мужчин. Различия по всем липидным показателям были достоверными.
Прямые показатели ультразвуковых характеристик представлены в таблице 2.

Таблица 2. Прямые показатели ультразвуковых характеристик у мужчин и женщин.
 

                                         
Показатель средней ТИМ был достоверно выше у мужчин (р<0,001), выраженность атеросклеротической бляшки была достоверно выше у женщин (р=0,001).
Для того чтобы определить с какими факторами сердечнососудистого риска связан показатель ТИМ, был проведен корреляционный анализ, в результате которого было определено, что наивысшие коэффициенты корреляции ТИМ, как у мужчин, так и у женщин выявляются с возрастом. Следовательно, возраст является ключевым фактором, определяющим степень  развития атеросклероза в сонных артериях.  В связи с этим был проведен анализ распределения ТИМ в различных возрастных группах и сравнительный анализ средних величин ТИМ по возрастным группам у мужчин и женщин. Результаты проведенного анализа представлены в таблице 3.

Таблица 3. Сравнительный анализ ТИМ по возрастным группам у мужчин и женщин.
 

 
Из полученных данных следует, что в возрастной группе моложе 40 лет, ТИМ больше у мужчин, чем у женщин, но это различие не является достоверным. В возрастных группах старше 40 лет и моложе 70 лет, ТИМ достоверно выше у мужчин, чем у женщин. В возрастной группе старше 70 лет, не отмечается достоверных различий между мужчинами и женщинами по ТИМ.
Была измерена средняя теоретическая скорость увеличения ТИМ, у мужчин она составила 7±1 мкм в год, у женщин 9±1 мкм в год. Обращает на себя внимание нелинейная зависимость прогрессирования ТИМ от возраста. Так в мужской группе отмечается умеренное прогрессирование ТИМ в возрастной группе до 50 лет, затем наблюдается резкий изгиб, что свидетельствует о большей скорости прогрессирования ТИМ, и к 62 годам скорость увеличения ТИМ снижается. В женской группе наблюдаются похожие изменения скорости прогрессирования ТИМ с возрастом, различаются только точки перелома кривой. Так, до 58 лет сохраняется умеренное прогрессирования ТИМ, затем так же, как и у мужчин, усиление скорости прогрессирования, и после 70 лет скорость прогрессирования снижается.  Таким образом, были определены критические возрастные точки для мужчин и женщин, до и после которых скорость прогрессирования ТИМ различается.
Что бы проверить предположение  о скорости прогрессирования ТИМ, был проведен регрессионный анализ теоретической скорости изменения ТИМ в год. Результаты анализа представлены в таблице 4.

Таблица 4. Теоретическая скорость увеличения ТИМ в год у мужчин и женщин.
 

 
В результате проведенного анализа было продемонстрировано, что у мужчин до 50 лет и у женщин до 62 лет, теоретическая скорость увеличения ТИМ, умеренная, что свидетельствует об умеренном прогрессировании ТИМ. У мужчин в возрасте от 51года до 62 лет, а также у женщин в возрасте от 58 лет до 70 лет теоретическая скорость увеличения ТИМ, резко возрастает, что свидетельствует о высокой степени  прогрессирования ТИМ в обеих половых группах. И наконец, у мужчин старше 62 лет и женщин старше 70 лет, теоретическая скорость увеличения ТИМ заметно снижается. Такое снижение скорости увеличения ТИМ в старшей группе, как у мужчин, так и у женщин, свидетельствует о существенном замедлении прогрессирования ТИМ.
 

Обсуждение

В результате проведенного кросс-секционного исследования по изучению  показателя толщины интимо-медиального слоя сонных артерий, было установлено, что показатель средней ТИМ был достоверно выше у мужчин (р<0,001), а выраженность атеросклеротической бляшки была достоверно выше у женщин (р=0,001). Подобные данные демонстрируют и ряд других клинических исследований направленных на изучение изменений показателя ТИМ и клинической значимости этого показателя [6,7,8]. В результате этих исследований у мужчин в любом возрасте комплекс ТИМ был достоверно выше, чем у женщин. По нашим данным наивысший коэффициент корреляции ТИМ, как у мужчин, так и у женщин выявляются с возрастом, следовательно, возраст является ключевым фактором, определяющим степень развития атеросклероза в сонных артериях. Тем самым мы подтвердили полученные ранее данные в исследовании ARIC (The Atherosclerosis Risk in Communities Study - Риск атеросклероза в сообществах), где было установлено, что у женщин в соответствующих возрастных группах показатели ТИМ меньше, чем у мужчин, и что ТИМ увеличивается с возрастом, независимо от половой принадлежности [9]. В проведенном нами исследовании в возрастной группе моложе 40 лет, ТИМ больше у мужчин, чем у женщин, но это различие не является достоверным. В возрастных группах старше 40 лет и моложе 70 лет, ТИМ достоверно выше у мужчин, чем у женщин. В возрастной группе старше 70 лет, не отмечается достоверных различий между мужчинами и женщинами по ТИМ. Эти данные можно сопоставить с данными Anna Kablak-Ziembika с соавторами, которые в результате своего исследования установили, что у пациентов старше 65 лет половые различия в увеличении ТИМ не были достоверными [11]. Более того, было показано, что половые различия в показателе ТИМ  исчезают полностью у пациентов, перенесших инсульт или инфаркт. Объяснением этого факта может быть ускорение атеросклеротических процессов в постменопаузальный период у женщин [10,12], и к определенному возрасту женщины перестают отличаться от мужчин, несмотря на то, что все атеросклеротические процессы начинаются позже. Таким образом, в возрасте от 40 до 70 лет ТИМ у мужчин больше  чем у женщин, а после 70 лет, эти различия нивелируются из-за ускорения прогрессирования атеросклероза у женщин, начиная с 58 летнего возраста.
 
Литература:

1. Marcovina S.M., Crea F., Davignon J. et al. Biochemical and bioimaging markers for risk assessment and diagnosis in major cardiovascular diseases: a road to integration of complementary diagnostic tools. // J. Int. Med.-2007.-Vol.261.-pp.214-234.
2. Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. // N. Engl. J. Med.-1998.-V.338.-P.1650-1656.
3. McGill HC, Herderick EE, McMahan CA, Zieske AW, Malcolm GT, Tracy RE. Strong J.P. Atherosclerosis in youth. // Minerva Pediatr.-2002.-V.54.-№5.-P.437-447.
4. Tuzcu EM, Kapadia SR, Tutar E. High prevalence of coronary atherosclerosis in asymptomatic teenagers and young adults: evidence from intravascular ultrasound. // Circulation.-2001.-V.103.-P.2705-2710.
5. Salonen R, Nyyssonen K, Porkkala E, Rummukainen J, Belder R, Park JS, Salonen JT. Kuopio Atherosclerosis Prevention Study (KAPS). A population-based primary preventive trial of the effect of LDL lowering on atherosclerotic progression in carotid and femoral arteries. // Circulation.-1995.-V.92.-№7.-P.1758-1764.
6. Heiss G, Sharett AR, Barnes R, Chambles LE, Szklo M, Alzola C, and the ARIC Investigators. Carotid atherosclerosis measured by B-mode ultrasound in populations: association with cardiovascular risk factors in the ARIC study. // Am. J. Epidemiol.-1991.-V.134.-P.250–256.
7. Held C, Hjemdahl P, Eriksson SV, Bjorkander I, Forslund L, Rehnquist N. Prognostic implications of intima-media thickness and plaques in the carotid and femoral arteries in patients with stable angina pectoris. // Eur. Heart J.- 2001.-V.22.-P.11–14.
8. Sun Y, Lin CH, Lu CJ, Yip PK, Chen RC. Carotid atherosclerosis, intima media thickness and risk factors—an analysis of 1781 asymptomatic subjects in Taiwan. // Atherosclerosis.-2002.-V.164.-P.89 –94.
9. Chambless L.E., Heiss G., Folsom A.R., Rosamond W., Szklo M., Sharrett A.R., Clegg L.X. Association of coronary heart disease incidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study, 1987–1993.// Am. J. Epidemiol.-1997.-V.146.-P.483– 494.
10. Sutton-Tyrrell K, Lassila HC, Meilahn E, Bunker C, Matthews KA, Kuller LH. Carotid atherosclerosis in premenopausal and postmenopausal women and its association with risk factors measured after menopause. // Stroke.-1998.-V.29.-P.1116 –1121. 
11. Kablak-Ziembicka A, Przewlocki T,  Tracz W,  Pieniazek P, Musialek P and Sokolowski A. Gender Differences in Carotid Intima-Media Thickness in Patients With Suspected Coronary Artery Disease.  // Am. J. Cardiol.-2005.-V.96.-P.1217–1222.
12. Lassila HC, Sutton-Tyrrell K, Matthews KA, Wolfson SK, Kuller HL. Prevalence and determinants of carotid atherosclerosis in healthy postmenopausal women. // Stroke.-1997.-V.28.-P.513–517.
 
Работа была поддержана Министерством образования и науки РФ.